介護保険にかかる申請書の様式をダウンロードできます。

～各種申請書～

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（Word文書／29KB）
　介護保険のサービスを利用するために、要介護（要支援）認定の申請を行い、介護や支援が必要な状態であるかどうかについて、認定を受ける必要があります。（令和３年４月１日様式改正）

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
　要介護（要支援）認定を受けている朝日町介護保険被保険者の方は、サービス利用を開始する日までに、サービス計画を作成する事業者等に届出をする必要があります。

【介護予防サービス】（Word文書／76KB）

【居宅サービス】（Word文書／74KB）

介護保険負担限度額認定申請書（両面印刷）（Word文書／29KB）
　介護保険施設に入院・入所または短期入所（ショートステイ）した場合の食費・居住費（滞在費・宿泊費）について、市町村民税非課税世帯及び預貯金が基準の額以下の方は、負担を軽減することができます。本人及び配偶者の口座の写しの添付が必要です。記入見本（Word文書／42KB）

住宅改修費支給申請書（Word文書／14KB）
　自立や介護をしやすい生活環境を整えるための住宅改修をすることができます。

住宅改修費支給申請について（PDF文書／88KB） 
   事業所用の説明文書になります。
   利用者様はみんなのあんしん介護保険＜わかりやすい利用の手引き＞のP.21（PDF文書／676KB）へ

• 住宅改修理由書（エクセル文書／58KB）
• 住宅改修－所有者の承諾書（Word文書／22KB）
• 住宅改修完了届（Word文書／31KB）

福祉用具購入費支給申請書（Word文書／14KB）
　入浴やトイレ等で使う福祉用具を購入することができます。

福祉用具購入費支給申請について（PDF文書／66KB）
   事業所用の説明文書になります。
   利用者様はみんなのあんしん介護保険＜わかりやすい利用の手引き＞のP.20（PDF文書／683KB）へ

介護保険被保険者証等再交付申請書（Word文書／33KB）
　被保険者証・受給資格者証明証・負担割合証等を紛失したときには再発行ができます。

介護認定等に係る資料提供申請書（Word文書／15KB）
　ケアプラン作成に資するため、要介護認定等にかかる資料を提供することができます。
 

 

 

 

 

 

委任状（Word文書／12KB）
　ご家族に代わって被保険者証、負担割合証等を受け取ることができます。
 

事故報告書（エクセル文書／69KB）
　第１報は、少なくとも 別紙様式内の１から６の項目までについて可能な限り記載し、
事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に電子メールで提出して下さい 。