様式第1号(第4条関係)

朝日町葬祭補助金交付申請書(※埋葬の場合は「火葬」を「埋葬」に読み替える。)
死亡者	氏名	年　　月　　日生	
	住所	三重郡朝日町	
死亡日	年　　月　　日	火葬の日	年　　月　　日	
火葬場		
補助申請金額	　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	銀      行
農      協
信用金庫
( 　 　)	店	
	預金口座	種別	　1　普通　　2　当座	
		番号	　	
		フリガナ

名義人	　	
　朝日町葬祭補助金条例(平成8年朝日町条例第1号)の規定により上記のとおり葬祭補助金を交付して下さい。

年　　月　　日

　朝日町長　様

申請者(火葬を行った者)　　　　　　　　

〒　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

死亡者との続柄　　　　　　　　　　　	
＊火葬場及び火葬使用料が確認できるもの(領収書写し等)を添付すること。
＊補助申請金額：実額(上限　20,000円)