様式第７号（第７条関係）
公共下水道使用料減免(消滅、変更）申請書

　　年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　次のとおり下水道使用料の減免(消滅、変更)を申請します。
申請理由	　	
発生年月日	　　　　年　　月　　日	検査済証番号	第　　　　　　　号	
使用水の区分	□上水道　□井戸
□その他(　　　　　)	汚水区分	□一般
□共用	
　上記のとおり申請があり、朝日町公共下水道使用料条例施行規程第7条第3項の規定により決定し、通知してよろしいか。	
決定内容	　　　　年度第　　期分　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　年度第　　期分から　　　　　　　年度第　　　期分まで全額・基本料金のみ	
処理	受付	調査	通知	台帳整理	事務処理事項等	
	　	　	　	　		
決裁	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
(注)　1　町長は、減免の理由が消滅したこと又は変更したことを確認した場合、使用料の減免を取り消します。
　　　2　□欄は、該当事項にレ印を記入してください。
　　　3　太線内は、記入しないでください。