様式第４号（第６条関係）
汚水量認定申告書
　　年　　月　　日　　
　朝日町長　　　　宛
申告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

排除場所	　	検査済証番号	第　　　　　　号	
使用水区分	□上水道　□井戸
□上水道・井戸の併用
□その他	汚水区分	□一般工場
□その他
　(　　　　　)	
使用水の用途	　	業種	　	
排除量	上水道	(ア)使用水量　m3
(イ)減水量　　m3	(　　年　月　日から
　　年　月　日まで)	ア－イ
m3	
	井戸	(ウ)使用水量　m3
(エ)減水量　　m3	(　　年　月　日から
　　年　月　日まで)	ウ－エ
m3	
	その他	(オ)使用水量　m3
(カ)減水量　　m3	(　　年　月　日から
　　年　月　日まで)	オ－カ
m3	
使用水量内訳
上水道以外の	ア	揚水量／時間	イ
	ポンプ稼働時間／日	ウ
	ポンプ稼働日数／日	エ	月当たり使用水量	
							ア×イ×ウ　	
	m3	時間	日	m3／月	
	m3	時間	日	m3／月	
減水量内訳	有水量
製品含	製品名	規格	製造高	含有水率	含有水量	
		　	　	　	　	　	
	滅水量
その他	用途	算出基準	数量	使用量	減水率	減水量	
		　	　	　	　	　	　	
備考	　	認定	第　　号	受付	　	
記入上の注意
　◎　□欄は、該当事項にレを記入してください。
　◎　製品の含有量の欄には、使用水が酒、ジュース等となって出荷される場合に記入してください。
　◎　不必要の欄は、斜線で消してください。
　◎　太線内は記入しないでください。