様式第３号（第５条、第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　汚水量認定通知書	認定番号	　	

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申告のありました汚水排除量について、次のとおり認定しましたので通知します。

排除場所	　	検査済証番号	　	
使用水の区分	□上水道　□井戸
□上水道・井戸の併用
□その他	汚水区分	□一般工場
□その他
　　(　　　　　)	
使用水の用途	　	業種	　	
　	認定汚水排除量	使用水量に対する割合　　　　	認定汚水排除期間	
上水道	m3／月	％	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
井戸	m3／月	％	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
その他	m3／月	％	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
【備考】
(1)　この認定に不服のある方は、この通知を受けた日の翌日から起算して３月以内に町長に対して審査請求をすることができます。
(2)　認定事項に異動が生じたときは、速やかに届け出てください。
(3)　認定汚水排除期間内において、新たな届け出が提出されない場合、認定内容を継続する。