様式第２号（第４条関係）
公共下水道一時使用開始(廃止)届

　　年　　月　　日　　
　朝日町長　　　　宛
使用者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
業種　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　次のとおり届け出ます。

設置場所	朝日町	
一時使用期間	　　　年　月　日から　　　年　月　日まで　日間	
使用水区分	□上水道(使用者番号　　　　)　□井戸　□その他	
使用水の用途	　	
揚水設備	□動力　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
動力使用の場合	(ア)
揚水量／時間	(イ)　ポンプ
稼働時間／日	(ウ)　ポンプ
稼働日数／月	ア×イ×ウ	
	m3	時間	日	m3／月	
期間中排出量	上水道　　m3	井戸　　　m3	その他(　　)　　　　　　m3	
整理番号	　	検査済証番号	第　　号	整理No.	　	
事務処理欄	位置図	
使用料金	使用水量	金額	処理年月日		
前納額	m3	円	　		
精算額	m3	円	　		
差引過納額
　　不足額	m3	円	　		
備考	　		
◎　□欄は該当事項にレを記入してください。
◎　太線内は記入しないでください。