様式第１号（第２条関係）

総代人選定(変更)届

　　年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　宛

届出人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

　次のとおり総代人を選定(変更)したので届け出ます。

設置場所	朝日町	
総代人	住所	
	ふりがな	
	氏名	
旧総代人	住所	
	ふりがな	
	氏名	
選定(変更)年月日	　　　　年　　月　　日	
給水装置共用(有)者	氏名	　	受付番号及び年月日	
	氏名	　	　	
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名