様式第19号（第28条関係）

決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	
	　	　	　	　	　	

水道料金減免申請書

年　　月　　日　　
　朝日町長　　　　　　　　　　宛

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　朝日町水道事業給水条例第39条の規定により、水道料金の減免をしていただきたく下記のとおり申請します。

記

給水装置の設置場所	　	
使用月(期)	　　　年度　　　　　　期分　　(　　　月　　　　月分)	
使用水量	　　　　　　　　　　　　　　m3	
申請の理由	　	
証明欄	修理年月日
修理の内容
修理業者名	　　　　　　年　　　　月　　　　日修理済

指定工事店	
処理欄	
過去6月間又は
前年度同期の使用水量	当初調定額
(水量)	減額分
(水量)	減額後調定額
(水量)	
年度　 期	m3	円	円	円	
年度　 期	m3	m3	m3	m3	
年度　 期	m3		
平均水量	m3		
前年度同期	m3