様式第14号（第22条関係）

決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	
	　	　	　	　	　	

消防用水使用届

年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　　　　　　　宛

使用者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　消防用として下記のとおり消防用水を使用したので届け出ます。

記
火災発生	日時	年　　月　　日　　　　時　　分　　　　　	
	場所	朝日町	
使用した消火栓	
場所	栓数	時間	水量	備考	
　	　	　　　時　　　分から　　　　　　
　　　時　　　分まで　　　　分間	m3	　	
　	　	　　　時　　　分から　　　　　　
　　　時　　　分まで　　　　分間	m3	　	
　	　	　　　時　　　分から　　　　　　
　　　時　　　分まで　　　　分間	m3	　	
計	　	時間　　　分	m3