様式第12号（第21条関係）

決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	
	　	　	　	　	　	

連用給水装置使用戸数異動届

年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　　　　　　　宛

管理人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり連用給水装置の使用戸数に異動がありましたのでお届けいたします。

記

給水装置の設置場所	朝日町	

異動者氏名	
異動前	異動後	
計　　　　戸	計　　　　戸