様式第11号（第21条関係）

決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	
	　	　	　	　	　	

給水装置口径(用途)変更届

年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　　　　　　　宛

給水装置所有者又は使用者　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置の口径(用途)を変更したいので届け出ます。

給水装置の設置場所	　朝日町	
給水装置の番号	　	
口径別
(ミリメートル)	新	13・20・25・40・50・75・100	
	旧	13・20・25・40・50・75・100	
用途別	新	家庭・営業・官公・工業・園芸・その他	
	旧	家庭・営業・官公・工業・園芸・その他	
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日