様式第10号（第20条関係）

決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	
	　	　	　	　	　	

メーター亡失(毀損)届

年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　　　　　　　宛

給水装置所有者又は使用者　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(毀損)しましたのでお届けいたします。
　なお、損料等については直ちに弁償いたします。

記

給水装置の設置場所	　朝日町	
(理由)	
　メーターの種別　口径　　　　m／m　　　番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　取付　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有効年限　　　　　　　年　　月　　日