様式第９号（第17条関係）

決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	
	　	　	　	　	　	

管理人選定(変更)届

年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　　　　　　　宛

給水装置所有者又は使用者　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり管理人を選定(変更)しましたので届け出ます。
給水装置の設置場所	　朝日町	
代理人の住所・氏名	住 所

氏 名

電 話	
給水管の共有者連用給水装置の使用者の氏名