様式第７号（第15条、第21条関係）
丙	決裁	課長	課長補佐	係長	主任	係	水道技術管理者	作成日：　　　　　　　　　　　	
									水栓番号		依頼日	
									予約入力	
		
水道異動届　　　　　　　　　　　　受付者（　　　　　　）	
　開栓・中止・住所変更・撤去・その他(　　　　　　　　　)	受付印	電話

窓口

FAX

郵送

職権	
　名義変更(所有者のみ・使用者のみ・両方)・　　　　　　　　月分から			
 実施月日	　　　　　年　　　　月　　　　日　指定なし　・　　　　時	まで
以降			
	　　★「朝日町水道事業給水条例」が契約の内容となります。
　　　　　(内容については本町のホームページをご覧ください。)			

			住所		
	新使用者	新所有者			
			フリガナ		
			氏名	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

			住所		
	送付先	旧所有者			
			氏名	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	

　　　□　債務継承します　(　　　　　　　　　　　　　　)　□　口座継続希望　(　　　　　　　　　　　　　　　)	

今回指針	m3	　設置場所	
最新指針	m3		
水量	m3	メーター位置		所有者変更理由
売買・死亡・譲渡	
最新検針日		メーター口径			
メーター番号		検定日			
検針番号		製造会社			

中止方法	　　　キャップ止・ネジ止・ネジ撤去・止水栓止・その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
実施月日	月　　日　メーター確認	精算方法	1　納付書発行　(　通常どおり　　・　すぐに　)

2　口座振替　　(　今までと同じ　・　その他　)	
実施者	配布・同日			
備考		

開始・中止	料金状況	月数		開始・中止	料金状況	月数	開栓手数料	
年　　　　　　　　月分	，		年　　　　　　　　月分	，		
上水道料金	m3	円　		上水道料金	m3	円　		
下水道使用料	m3	円　		下水道使用料	m3	円