様式第５号（第10条関係）

決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	受付　　　　	
	　	　	　	　	　		

朝日町水道事業給水条例第12条の規定による給水申込書
年　　月　　日　　
　朝日町長　　　　　　　　　　宛
工事申込者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり朝日町水道事業給水条例第12条の規定(工事分担金)による給水を申し込みます。
給水の場所	　朝日町	
使用予定水量	　	
使用予定年月	　　　　　　　年　　　　月	
給水方式	　	
開発行為許可建築確認	　　　　　年　　　　月　　　　第　　　　　号
　　　　　年　　　　月　　　　第　　　　　号	
建設計画の内容	種別	建設戸数・床面積	使用人員	備考	
	一般住宅	戸　　　m2	人	　	
	事務所・店舗	　	　	　	
	工場	　	　	　	
	その他施設	　	　	　	

注：関係図書を添付してください。