様式第１号（第３条関係）
決裁	課長	補佐	係長	主任	担当	受付　　　　	
	　	　	　	　	　		
給水装置工事申込書
年　　月　　日　　
　朝日町長　　　　　　　　　　宛
工事申込者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　給水装置の(新設・改造・修繕・撤去)工事をしたいので、朝日町水道事業給水条例第6条の規定により、申込みいたしますから承認してください。
設置場所	朝日町
　	委任状
　私所有の給水装置のうち、公道部分の維持管理を町に委任いたします。
　なお、将来これが不要となった場合、町において適宜処分されても意義の申立てはいたしません。
　委任者　　　　　　　　　　　	
装置種別	専用装置・連用装置		
用途	家庭用・営業用・官公用
工業用・園芸用・その他		
指定給水装置工事事業者
　　
給水装置工事主任技術者　　　　　　
　　		
	様式第2号(第4条関係)
給水管所有者分岐同意書
　私所有の給水装置から分岐することを承諾します。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。
年　　月　　日　　
承諾者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
収受	　　　　　年　　月　　日		
承認	　　　　　年　　月　　日		
検査	　　　　　年　　月　　日		
町検査員	　		
設計審査	　　　　　　　　　　　円		
工検査	　　　　　　　　　　　円		
メーター口径	　　　　m／m　　　　ケ	様式第3号(第4条関係)
土地家屋使用承諾書
　本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。
年　　月　　日　　
承諾者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

使用する土地家屋	
加入金

下記の加入金を納入します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　円

納付年月日　　　　　　年　　月　　日		
委任状	
　朝日町長　　　　　　　　　　宛
　上記給水装置工事の申込み及び町に納付すべき納入金に関する一切のことを記載の指定工事業者に委任いたします。	年　　月　　日　　

委任者