様式第22号（第18条関係）

公共ます等特別設置申請書

　　年　　月　　日　　

　　朝日町長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり特別に設置していただきたく申請します。
設置場所	朝日町	
設置内容	□公共汚水ます　□公共雨水ます　□取付管
□その他(　　　　　　　　　　)	
設置区分	□新設　□増設　□改築　□その他(　　　　)	
設置件数	　	
設置理由	　	
設置場所付近の見取図	　　　　(別紙のとおり)	
受付年月日	　	受付番号	　	
設置の可否	　	
設計書	　	概算工事費	　	

しゅん

工事期間	着工　　年　　月　　日
竣工　　年　　月　　日	施工業者	　	
竣工検査	検査年月日	　年　月　日	検査の結果	　	検査員職氏名
	
精算工事費	円	請求額	円	納金日確認者印	　年　　月　　日	
※　太枠のみ記入すること。
　　□は、該当する所にレをすること。