様式第21号（第17条関係）

代理人(代表者)選任届

　　年　　月　　日　　

　　朝日町長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
代理人
代表者	を選任したので次のとおり届け出ます。	
排除場所	　	
新代理人(新代表者)	住所	　	
	氏名	　	
※旧代理人(旧代表者)	住所	　	
	氏名	　	
※選任の理由	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

承諾書

私は	代理人
代表者	であることを承諾します。	

　　年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注)　1　住民票の写し1通を添付すること。
　　　2　初めての選任の場合は、※欄には記入しないこと。