様式第20号（第16条関係）

公共下水道敷地等占用権移転承認書

朝上下水第　　　　　号　　
　　年　　月　　日　　

　　住所
　　氏名　　　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下水道の敷地の占用権を移転することについては、次のとおり承認します。
占用場所	　	
占用許可期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
占用面積	m2　　　	
移転の種類	□譲渡　□転貸　□その他(　　　　　)	
移転年月日	　　　年　　月　　日	転貸期間	　　年　　月　　日～
　　年　　月　　日　	
移転の相手	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
条件	　	
　	
※　□は、該当する所にレを付けること。