様式第18号（第15条関係）

軽微な行為に係る届出書

　　年　　月　　日　　

　　朝日町長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　朝日町下水道条例第21条に規定する軽微な行為をしたいので、次のとおり届け出ます。
設置場所	朝日町	
設置の目的	　	
設置物件の種類名称規模等	　	令16条
□1号　□2号　□3号	
設置期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
工事期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
施工業者	住所
氏名
　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
添付図書	1　位置図(縮尺2,500分の1以上)
2　平面図(縮尺200分の1以上)
3　物件の構造及び断面図(縮尺200分の1以上)
4　その他町長が必要と認める図書	
※　□は、該当する所にレを付けること。