様式第15号（第13条関係）

公共下水道付近地掘削届

　　年　　月　　日　

　　朝日町長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

掘削場所	　	
目的	　	
工事期間	　	
施工業者	住所
氏名
　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
掘削の規模	　	
公共下水道の保護措置	　	
添付書類	1　位置図(縮尺2,500分の1以上)
2　平面図(縮尺200分の１以上)
3　断面図(縮尺200分の１以上)	
注意事項	1　工事を施工するときは、事前に町に連絡すること。
2　町長は、必要と認めた場合職員を立ち会わせるものとし、施工業者は、当該職員の指示に従わなければならない。
3　工事終了後は、速やかに町に連絡すること。	
受付年月日	　　　年　　月　　日	受付番号	　	
実地調査年月日	　　　年　　月　　日	調査員職・氏名	　	
調査結果の概要	　	
指示事項等	　	
※太枠のみ記入すること。