様式第12号（第11条関係）
公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届
　　年　　月　　日　

　朝日町長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　
電　話

　公共下水道の使用を開始(休止、廃止、再開)したいので、次のとおり届け出ます。	
排水設備設置場所	　	排水設備番号	　	
開始等の年月日	　　年　　月　　日　□開始　□休止　□廃止　□再開	
使用水	□水道水　□水道水以外の水(　　　)　□併用	
使用目的	□家庭用　□工場用　□営業用　□官公署用　□その他	
使用人員	　　　　　　人　　　浴槽の有無　□有　□無	
水洗便所	大便器　　　　個	小便器　　　個	大小兼用便器　個	
モーター	　	ポンプ	　	
製作所名
出力
電圧
電流	

V
A	製作所名
形式
口径
その他	　	
※　□は、該当する所にレを付けること。
　

裏面

使用者氏名	量水器番号	口径(mm)	指針(ｍ３)	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	－	　	　	φ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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※備考欄には、アパート等の部屋番号等を記入してください。
※量水器が複数ある場合は、全て記入してください。
※工事完了後、遅滞なく報告してください。

　年　　月　　日　に上記の事項を確認しました。

	確 認 者 氏 名