様式第11号（第10条関係）

除害施設等暫定管理責任者承認申請書

　　年　　月　　日　　

　　朝日町長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設等暫定管理責任者として承認していただきたく、次のとおり申請します。
暫定管理責任者とする者	氏名	(年齢　　　)	所属部課	　	
	住所	　	
	職歴等	　	
特定施設、除害施設の区分	□特定施設　□除害施設	
事業所名	　	代表者氏名	　	
受付年月日	　　　　年　　月　　日	受付番号	　	
承認期間	　　　　　　年　　月　　日より、資格取得の日の前日まで	
資格取得年月日	　　　　年　　月　　日	取得した資格の種類	　	
※1　太枠内のみ記入すること。
　2　□は、該当する所にレを付けること。