様式第10号（第10条関係）

除害施設等管理責任者選任(変更)届

　　年　　月　　日　　
　　朝日町長　　　　宛
特定施設　　　　住所　　　　　　　　　　　
設置者　氏名　　　　　　　　　　　
除害施設　　　　電話　　　　　　　　　　　

　除害施設等管理責任者を選任(変更)しましたので、次のとおり届け出ます。
特定施設除害施設管理責任者	氏名	(年齢　　　　　)	
	住所	　	
	職歴等	　	
	資格	　	
特定施設
除害施設	
の区分
	　□特定施設　□除害施設	
事業所名	　	
営業の種類	　	
前任者氏名	　	
変更の理由	　	
備考	　	
※　□は、該当する所にレを付けること。