様式第９号（第８条関係）

既設排水施設検査申請書

　　年　　月　　日　　

　朝日町長　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり既設の排水設備の検査を申請します。
設置場所	朝日町	
設置時期	　	使用者氏名	　	
家屋所有者承諾	住所　　　　　　　　　　　　　　氏名	
土地所有者承諾	住所　　　　　　　　　　　　　　氏名	
設備の種類	□汚水ます　□雨水のみ　□汚水・雨水	
排水区分	家事用、官公署、学校用、営業用、会社工場用、
その他(　　　　　　　　　　)	
排水面積　　　　　m2　　　排水人口　　　　　人　　　水洗便所設備　　有・無
建物面積　　　　　m2　　　排水戸数　　　　　戸	
排水管・排水等の種類	陶管・コンクリート管・ビニール管
その他(　　　　　　　　　　)	
構造	内径及び延長
　内径　　　　mm　延長　　　　　m
　　　　　　　mm　　　　　　　　m
　　　　　　　mm　　　　　　　　m	ます　　　　　　　　　　　　　　　個
便器　大便器　　　　　　　　　　　個
　　　小便器　　　　　　　　　　　個
　　　兼用便器　　　　　　　　　　個	
添付書類	見取図・平面図・縦断面図・構造詳細図	
受付年月日	　	受付番号	　	
検査年月日	　	検査番号	　	
検査結果	　	検査員職氏名	　	
※1　太枠のみ記入すること。
　2　□は、該当する所にレを付けること。