様式第６号（第７条関係）
除害施設等工事完了届

　　年　　月　　日　　
　　朝日町長　　　　　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け朝上下水第　　　号で確認を受けました除害施設の新設(増設、改築、撤去)の工事が完了しましたので、検査願いたく次のとおり届出ます。
工事区分	□新設　　□増設　　□改築　　□撤去	
設置場所	　	
事業所名	　	代表者氏名	　	
着手年月日	　　年　　月　　日	完了年月日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　	
施工業者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　)	
内部検査	検査年月日	　　年　　月　　日	検査員氏名		
	検査結果	　	
検査希望年月日	　　　　　年　　月　　日	
検査実施年月日	　　　　　年　　月　　日	
検査員職氏名	(所属)　　　　　　　　　　　(職氏名)　　　　　　　　　　
	
検査結果	合格	検査済証書番号	　	
	不合格	左の具体的理由と指示事項	　	
※1　太枠のみ記入のこと。
　2　□は、該当する所にレを付けること。
　3　水質試験の結果は、計画確認申請の際付した表の※の部分に数値を記入して提出すること。