様式第５号（第７条関係）
排水設備工事完了届
年　　月　　日　　

　　　朝日町長　　　　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　見出しのことにつき、次のとおり完成したので届け出ます。	
届出区分	一般排水設備	□新設　□増設　□改造　□変更	
	水洗便所	□新設　□増設　□改造　□変更　□浄化槽切換	
設置場所等	朝日町　　　　　　　　　　　　　番地	使用者氏名	　	
確認番号	―	確認年月日	年　　月　　日　	
着工年月日
年　　月　　日　	完成期限
年　　月　　日　　	完成年月日
年　　月　　日　	
工事施工者	住所	氏名又は名称

　　	
　　　上記届出に基づく検査の結果は次のとおりです。	
検査結果	□合格	□不合格	
検査事項	検査年月日	年　　月　　日　	使用用途	
	検査職員氏名	　	□自家　　　　□店舗
□借家(アパート・　　　　　)
□店舗併用住宅
□マンション(賃貸・分譲)
□その他(　　　　　　　　　)	
	その他	　		
量水器番号	口径φ　　　―	　	
確認伺	決裁
区分	課長	補佐	係長	主任	係	
	丙