様式第４号（第６条関係）

除害施設新設等計画確認書

　　　　　朝上下水第　　　　　　号　　

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のありました除害施設新設等の計画について、次のとおり確認します。

除害施設	□新設　　□増設　　□改築　　□撤去	
設置場所	　	
事業所名	　	代表者氏名	　	
施工業者	住所
氏名	
着工年月日	　　　　年　　月　　日	完了予定日	　　　年　　月　　日	
除害対象水質項目	　	
処理方法の概要	　	
指示事項	　	
※　□は、該当する所にレを付けること。