様式第３号（第６条関係）
	公共汚水ます設置	□必要	□公費	□私費	　	助成	□有	□無	　	
		□不要		貸付	□有	□無		

年　　月　　日　

排水設備新設等計画確認書	
申請者	住所
　	氏名又は名称
　　
電話　　(　　　)　　　　―	
工事施工者	住所	氏名又は名称
　　
電話　　(　　　)　　　　―	
申請区分	一般排水設備	□新設□増設□改造□変更	
	水洗便所	□新設□増設□改造□変更□浄化槽切換	
設置場所等	設置場所	朝日町　　　　　　　　　　	面積	m2	
	土地
所有者	住所	氏名又は名称	
使用者	使用者	番地	氏名又は名称	
使用料	排水人口	家族　 人・従業員　 人・計　 人	世帯数	　	
支払者	使用水	□水道水・□井戸水・□その他	量水器番号	口径φ　―	
工期	着工予定日
年　　月　　日　	完成予定日
年　　月　　日　	
権利者の承諾欄	申請者が、上記の排水設備を設置することについて承諾します。	
	使用者	住所	　	氏名	　	
	家屋所有者	住所	　	氏名	　	
	土地所有者	住所	　	氏名	　	
添付書類	朝日町下水道条例施行規程第5条第1項第1号から第4号まで及び同条第2項記載事項別添	供用

用途	□自家　　　□店舗
□借家(アパート・　　　　)
□店舗併用住宅
□マンション(賃貸・分譲)
□その他(　　　　　　　)	
指示事項			

　　　上記の排水設備につき確認する
　　　　　　　年　　月　　日　　朝日町長	受付番号	
	―