様式第２号（第５条関係）

除害施設新設等計画確認申請書
　　年　　月　　日　　
　　朝日町長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設の新設(増築、改築、撤去)をしたいので、計画の確認を願いたく申請します。
工事区分	□新設　　□増設　　□改築　　□撤去	
設置場所	朝日町大字　　　　　　　　　	
事業所名	　	代表者氏名	　	
業種	　	製造品名	　	
操業時間	　時　分～　時　分	休業日	　	
施設及び排水の内容	別紙のとおり	
施工業者	住所
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　	
設計者	氏名	
着手予定日	　年　　月　　日	完了予定日	　年　　月　　日	
資金計画	□自己資金　　□借入資金(借入先：　　　　　　　　　)	
添付書類	1　付近の見取図　　　2　配置図
3　生産工程図及び排水系統図　　　4　除害施設設計書	
※　□は、該当する所にレを付けること。
(備考)
　＊　添付図書について
　　1　には、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
　　2　には、縮尺、敷地の境界線、敷地内の建築物の位置、排水設備等の位置及び除害施設の位置を明示すること。
　　3　には、生産工程及び排水系統の「フローシート」を明示すること。
　　4　の設計図書には、次の事項を明示すること。
　　　ア　原材料及び薬品の種類並びにその使用量
　　　イ　水源の種類及び使用水量
　　　ウ　排水の時間的変動と水質の変化
　　　エ　処理方法及び処理目標の計算根拠
　　　オ　発生汚泥等の処理及び処分の方法
　　　カ　土木及び機械工事の設計図
　　　キ　処理工程図
　　　ク　工事費概算額
　　　ケ　自己又は借入れの別表及び借入先を明記した資金計画書
　＊　別紙「施設及び排水の内容」について
　　　分析項目のうち絶対分析必要項目は、項目名に※印を付したものとし、その他については、事業ごとに原料等の内容を勘案し、当該事業場から排出されるおそれのある項目とすること。

施設の内容及び排水の内容
(※は、工事完了届の時記入すること。)
施設の内容	排水の内容	
(処理方法)	排水の種類	1　メッキ排水　　　　　2　酸洗浄排水
3　アルカリ洗浄　　　　4　その他洗浄排水
5　その他(　　　　　　　　　　　　)	
	最大排水量	　　　　m3／日　　　　　　　　　m3／時
系排水　　　　m3／日　　　　m3／時
系排水　　　　m3／日　　　　m3／時	
	項目	単位	計画	完了後	
			原水	処理水		
	※外観		　	　	　	
	※水温	℃	　	　	　	
	※水素イオン濃度	PH	　	　	　	
	※生物化学的酸素要求量	m／l	　	　	　	
	※化学的酸素要求量(酸性法)	m／l	　	　	　	
	※浮遊物質量	m／l	　	　	　	
	※全リン	m／l	　	　	　	
	　リン酸性リン	m／l	　	　	　	
(施設内容)	※全窒素	m／l	　	　	　	
	　アンモニア性窒素	m／l	　	　	　	
	　亜硝酸性窒素	m／l	　	　	　	
	　硝酸性窒素	m／l	　	　	　	
	　有機性窒素	m／l	　	　	　	
	　ノルマルヘキサン抽出物質含有量	　	　	　	　	
	　鉱油類含有量	m／l	　	　	　	
	　動植物油脂類含有量	m／l	　	　	　	
	　よう素消費量	m／l	　	　	　	
	　カドミウム及びその化合物	m／l	　	　	　	
	　有機リン化合物(パラチオン、メチルパラチオン、メチルジメトンＥＰＮに限る。)	m／l	　	　	　	
	　鉛及びその化合物	m／l	　	　	　	
	　六価クロム化合物	m／l	　	　	　	
	　素及びその化合物	m／l	　	　	　	
	　水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物	m／l	　	　	　	
	　PCB	m／l	　	　	　	
	　フェノール類	m／l	　	　	　	
	　銅及びその化合物	m／l	　	　	　	
	　亜鉛及びその化合物	m／l	　	　	　	
	　鉄及びその化合物(溶解性)	m／l	　	　	　	
	　マンガン及びその化合物(溶解性)	m／l	　	　	　	
	　クロム及びその化合物	m／l	　	　	　	
	　素化合物	m／l	　	　	　	
	　ほう素	m／l	　	　	　	
	　アンチモン	m／l