様式第25号(第18条関係)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
年　　月
	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　　年　　月　　日	個人番号														
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　		
	該当月分の支払額合計	　		
	　	氏名	生 年 月 日	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号		
	世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　朝日町長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(居宅支援)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日		
	申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　	　　電話番号		
注意・今回の支給以降、高額介護(予防)サービス費が振り込まれる場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回瀬申請した指定口座に振り込まれます。
・給付制限を受けている方については、高額介護(予防)サービス費の支給ができない場合があります。
　　
高額介護(予防)サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。	
　	口座振替
依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	　	
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
朝日町記入欄	
　	区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	　	
					　		
	単独
	　	　	有・無
給付割合