様式第16号(第12条関係)
　	　	　　　　　注意事項

一　この証によって指定介護福祉施設サービスwo、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所者生活介護及び介護予防短期入所者生活介護（この証の表面において「老健・療養等」という。）を利用する際に食事の提供を受け、又は居住若しくは滞在する場合には、この証の表面に記載する負担限度額が支払の上限となります。
二　前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者証と共に必ずこの証を特定介護保険施設等の窓口に提出してください。
三　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、又は負担限度額
　認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を朝日町に返してください。また、転　出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、朝日町　にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険特定負担限度額認定証
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証)	　			
　　交付年月日　　　　　年　　　月　　　日			
被　保　険　者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　年　　　月　　　日　　			
	適用年月日	　　　　年　　　　月　　　　日から			
	有効期限	　　　　年　　　　月　　　　日まで			
食費の特定負担
限　　度　　額	　円			
居住費の特定
負 担 限 度 額	ユニット型個室　　　　　　　　　　　　　　円
ユニット型準個室　　　　　　　　　　　　  円
従来型個室　　　　　　　　　　　　　　　　円
多床室　　　　　　　　　　　　　　　　　　円			
保険者番号
並びに保険
者の名称及
び　　　印	　			
	　	2	4	3	4	3	6	　			
	三重県三重郡朝日町大字小向893番地
　　　朝日町
　　　(059―377―5659)