様式第10号(第10条関係)
　	　	
　　　　　注意事項

一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を特別養護老人ホームの窓口に提出してください。

二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額又は減額された特定標準負担額となります。

三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、減額・免除の認定証の有効期限に至ったとき、又は介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き他の介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除等認定証	　			
	　	特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証	　				
　　　交付年月日　　　　　　　年　　　月　　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日			
	適用年月日	　　　　年　　　　月　　　　日から			
	有効期限	　　　　年　　　　月　　　　日まで			
減額・免除認定事項	給付率　　　　　／			
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　			
	　	2	4	3	4	3	6	　			
	三重県三重郡朝日町大字小向893番地
　　　朝日町
　　　(059―377―5659)