様式第8号(第10条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する経過措置)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	　年　　　　月　　　　日生		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　		
	入所年月日	　　　　年　　月　　日		
	　　　　　　　朝日町長　様

　上記のとおり利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　年　　月　　日		
	　申請者	住所
氏名	電話番号		
	　		
朝日町記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	　　年　月　日	　		
	適用年月日			
	　　年　月　日から			
	有効期限			
	　　年　月　日まで