様式第44号(第32条関係)
(表)
第　　　号

　職　　氏名　　　	
　	介護保険料及びその他の徴収金
滞納者の徴収金	吏員証	
　　年　　月　　日発行　　　　

朝日町長　　　　　　　　　　印　	
(裏)

1　本証は、介護保険料及びその他の徴収金の滞納者の財産差押を行う場合には、必ず携帯しなければならない。

2　本証は、関係人から請求のあったときは、何時でもこれを呈示しなければならない。

3　本証は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。

4　本証の有効期間は、発行の日から1ヵ年とする。