様式第39号(第24条関係)
(2号被保険者用)　　　　
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
		第　　号　
		様	年　　月　　日　
三重県三重郡朝日町長

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日付第　　号で、「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先　朝日町役場　保険福祉課
　　提出期限　　　　年　　月　　日
　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方はすみやかに被保険者証を添えて保険福祉課に申し出て下さい。

【医療保険料等の滞納状況】
　年度　医療保険料等	　年度　医療保険料等	　年度　医療保険料等	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

《お問い合わせ先》
　朝日町役場　保険福祉課
　〒510－8522　三重県三重郡朝日町小向893番地
　電話　059―377―5659　　FAX　059―377―2790
不服の申立
　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、三重県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　三重県津市広明町13番地　三重県健康福祉部長寿介護課　電話059―224―3327
　＊災害その他特別な事情等については、通知書の裏面等に記載