様式第36号(第23条関係) 　介護保険給付の支払一時差止通知書
		第　　号　
		様	年　　月　　日　
三重県三重郡朝日町長
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　月　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
　　　　　　　　　　　　期日　　　　年　　月　　日
　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス　　：　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額　　　　　：　　　　　　　円	
　なおこの通知により、保険給付の支払の一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方はすみやかに被保険者証を添えて、保険福祉課に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　年　月　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出て下さい。
《お問い合わせ先》
　朝日役場　　保険福祉課
　〒510－8522　三重県三重郡朝日町小向893番地　電話　059―377―5659　　FAX　059―377―2790
不服の申立及び取消訴訟

　この通知書の決定に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、三重県介護保険審査会(〒514-8570　三重県津市広明町13番地　電話059-224-3327)に対して審査請求をすることができます。なお、この処分の取消しの訴え(以下「取消訴訟」という。)は、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、朝日町を被告(代表者は、朝日町長)として提起することができます。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。②処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他決定を経ないことにつき、正当な理由があるとき。