様式第35号(第22条関係)

介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書

　朝日町長　　　　　様
　次のとおり、支払方法変更(償還払い)終了申請します。
　	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	　	　	　	
					　		
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　	
申請の理由	　1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院
　4　その他	
	＊著しい減少の場合は　4　その他を選択、完納の場合は選択不要