様式第34号(第22条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
		第　　号　
		様	年　　月　　日　
三重県三重郡朝日町長
通知書番号	　		
　		被保険者番号		
		　		

被保険者氏名	　	
　		
　　　　　　　　　　付第　　　　号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき　　　　　　　　以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先　　　朝日町役場保険福祉課
　　提出期限　　　　　年　　月　　日
　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、すみやかに保険福祉課に申し出てください。
保険料滞納の状況
　年度　保険料	　年度　保険料	　年度　保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、すみやかに申し出てください。
《お問い合わせ先》
　朝日町役場　保険福祉課
　〒510－8522　三重県三重郡朝日町小向893番地
　電話　059―377―5659　　FAX　059―377―2790
不服の申立及び取消訴訟

　この通知書の決定に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、三重県介護保険審査会(〒514-8570　三重県津市広明町13番地　電話059-224-3327)に対して審査請求をすることができます。なお、この処分の取消しの訴え(以下「取消訴訟」という。)は、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、朝日町を被告(代表者は、朝日町長)として提起することができます。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで取消訴訟を提起することができます。①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。②処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。③その他決定を経ないことにつき、正当な理由があるとき。