様式第33号(第22条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
		第　　号　
		様	年　　月　　日　
三重県三重郡朝日町長
　
通知書番号	　	　	
　		被保険者番号	　	
		　		
　
被保険者氏名	　	
　		
　あなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して保険者負担分(費用の　割)を保険者に対して請求する制度です。
　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、朝日町役場保険福祉課に相談してください。

保険料滞納の状況
　年度　保険料	　年度　保険料	　年度　保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、すみやかに申し出てください。

《お問い合わせ先》
　朝日町役場　保険福祉課
　〒510－8522　三重県三重郡朝日町小向893番地
　電話　059―377―5659　　FAX　059―377―2790
弁解の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出して下さい。
　弁明書提出先　朝日町役場保険福祉課　電話　059―377―5659　　弁明書提出期限　　年　月　日