様式第30号　(第18条の3関係)
　第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

高額介護合算療養費等支給（不支給）決定通知書
　先に申請のありました高額介護合算療養費等支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	保険者番号	　	被保険者番号	　	

計算対象期間	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　～　　　　　　　　年　　　　月	
申請年月日	年　　　月　　　日　	決定年月日	年　　　月　　　日　	
　計算対象期間中の自己負担額の合計額	円　	支給額	円　	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	
備考		

支払方法	
	口座払い	
お持ち
いただくもの		振込先	金融機関		
					
支払場所			口座種目		
支払期間			口座番号								
			口座名義人		

〒510-8522
三重県三重郡朝日町小向８９３番地　　　　　　三重県三重郡朝日町長	

（問い合わせ先）
〒510-8522
三重県三重郡朝日町小向８９３番地
朝日町役場　保険福祉課
電話番号　059-377-5659	
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、三重県介護保険審査会（三重県津市広明町１３番地　三重県健康福祉部長寿介護課　059―224―3327）に審査請求をすることができます。
２　この決定の取消しを求める訴訟は、次の（１）から（３）までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、朝日町（朝日町長）に対して提起することができます。
（１）　審査請求があった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
（２）　決定、決定の執行又は手続の続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
（３）　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。