様式第29号(第18条の3関係)
　〒　　　

　　　　　　　　　　様

朝日町介護保険(保険給付)　自己負担額証明書
　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日　	性別	　	証明対象年度	年度　　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
計算期間において被保険者であった期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	

　　　　　年　　　月　　　日

　　〒510-8522　　三重県三重郡朝日町小向８９３番地

三重県三重郡朝日町長　　　　　　　　　　　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
〒510-8522　　三重県三重郡朝日町小向８９３番地
朝日町役場　保険福祉課
電話番号　059―377―5659
(計算結果送付先)
〒510-8522　　三重県三重郡朝日町小向８９３番地
朝日町役場　保険福祉課
電話番号　059―377―5659