年　　月　　日
様式第21号(第16条関係)
朝日町長　様

(被保険者)
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　

請　　求　　書

交付決定を受けた福祉用具を購入しましたので、次のとおり福祉用具購入費を請求します。

請求金額　　　金　　　　　　　　　円

○振込先口座（被保険者）

金融機関名	　　銀行
　　　信金
農協　	本店

支店	
種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		

○添付書類
・領収書