様式第20号(第16条関係)
第　　　 号
年　月　 日
　　　　　　　　　様
朝日町長　　

居宅介護福祉用具購入等支給決定(却下)通知書

年　　月　　日 付けで申請のあった福祉用具購入費等の支給については、下記のとおり決定(却下)したので通知します。

　　
記

1支給金額　　金　　　　　　　　円　　　　　購入金額円の　割

2支給条件
(1)	　福祉用具購入費の支給決定後、申請書の記載事項に変更が生じたときは、速やかに町長に届け出なければならない。
(2)	　この福祉用具購入費は、福祉用具購入以外の用途に使用してはならない。
(3)	　この福祉用具購入費の支給に係る関係書類は、事業終了後５年間保存しておかなければならない。
(4)	　認定申請中の方で、認定結果が非該当となった場合決定を取消します。
3支給条件に従わないときは、支給の取り消し又は返還を命ずることがある。
4却下理由

事務担当者
朝日町役場　保険福祉課
℡：０５９－３７７－５６５９