様式第2号（第2条関係）

幼稚園授業料減免措置に関する調書

在園幼児　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女	幼稚園名	
幼児の属する世帯の状況	
氏　名	生年月日	性　別	続　柄	町民税課税額	
				均等割額	所得割額	

						

合　計		
保護者	現住所		氏名		
上記の者は、当幼稚園の在園児あることを証明します。

年　　　月　　　日

朝日幼稚園長　　　　　　　　　　　　　㊞

朝日町教育委員会　様