様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　　　　　　　㊞

利用者負担額決定通知書

利用者負担額については、次のとおり決定しましたから通知いたします。

入所する児童の氏名
及び生年月日		
入所する保育所の
名称及び所在地		
入所利用の期間		
利用者負担額の月額		

備　考　　利用者負担額については、変更のあった場合は改めて通知します。	
なお、本決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に審査請求をすることができます。