様式第1号（第3条関係）

条件付採用職員勤務実績報告書

１．対象職員及び評定期間
所　属		評定期間	
職　名		年　　月　　日から	
氏　名		年　　月　　日まで	

２．勤務実績表
月	勤務すべき
日数	実際に勤務した日数	勤務しなかった日数	遅刻	適用	
			病気休暇	その他			

							

							

３．勤務実績評定
項　　　目	評　　　定	
(1)勤務実績について	良い　　　普通　　　悪い	
(2)職務遂行能力について	良い　　　普通　　　悪い	
(3)職務適格性について	良い　　　普通　　　悪い	

４．総合評定
良好	不良	

年　　　月　　　日

朝日町長　様

所属長（報告者）
職名
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞