様式第10号(第6条関係)
第　　　号
年　月　日

住所

(本人)　　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　

支援終了通知書

　身体障害者福祉法第18条第1項又は第2項の規定に基づき行った支援を次のとおり終了することと決定しましたので通知します。

記

支援の種類と量	　	
支援を提供する事業所	事業所名
代表者氏名
所在地
連絡先	
終了日	　	
その他	　	
＊　不服の申立て
　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。
＊　問い合わせ先