様式第１３号の２（第１９条関係）
第　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　　様

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝日町長　　　　　　　　　　印

児童手当　支払差止通知書（施設等受給者用）
　　　　　　　　　　　　
          　 
次のとおり児童手当の支払を差し止めましたので通知します。
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に三重県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）はこの通知を受けた日（上記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６箇月以内に朝日町を被告として（訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。）提起することができます。

記

支

払

差

止

の

内

容
	
支払差止事由

	

支払差止額

円	

支払差止期間

	

平成　　　年　　　月分から

平成　　　年　　　月分まで