様式第11号(第17条関係)
第　　　　　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　
　住所(法人の主たる事務所の所在地)
　氏名(法人名等)　　　　　　様

朝日町長　　　　　　　　　　印　　

保育料特別徴収通知書

　児童手当法第22条の4の規定によって、保育料の特別徴収額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。

記

　1．対象児童	
　	児童の氏名	　	
	　		
　2．徴収内容	
　	児童手当等支払期日	特別徴収する保育料の額	摘要	　	
	　　　平成　　年6月分	　　　　　　　　　円
(　　　　　　月分保育料)	　		
	　　　平成　　年10月分	　　　　　　　　　円
(　　　　　　月分保育料)	　		
	　　　平成　　年2月分	　　　　　　　　　円
(　　　　　　月分保育料)	　		
	　　　平成　　年6月分	　　　　　　　　　円
(　　　　　　月分保育料)	　		

　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に朝日町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この通知を受けた日(上記の審査請求に対する裁決を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に朝日町を被告として(訴訟において朝日町を代表する者は朝日町長となります。)提起することができます。